青岛一系列医疗保险优惠政策出台
卫生、劳动与社会保障部门联合规范双向转诊
青岛市卫生局、市劳动与社会保障局日前联合发文，规范社区卫生服务机构和上级医疗机构间的双向转诊工作，并出台了一系列医疗保险优惠政策。此举旨在构建分工合理、职能明确、资源共享、协作互补的新型城市卫生服务体系。
双向转诊四项原则
青岛市卫生和劳动保障部门提出了双向转诊制度的四项基本原则：一是坚持便民利民：维护病人利益，体现病人自愿，充分尊重病人的选择权；二是坚持分级医疗：小病、常见病、诊断明确的慢性病的治疗与康复在社区，危急重症在上级医疗机构；三是坚持区域规划：在尊重患者择医自主权的前提下，引导患者按照卫生区域规划在就近范围内转诊；四是坚持资源共享：各级医疗机构在双向转诊过程中，应根据病人具体情况，减少不必要的重复检查，减少医疗资源浪费。
社区卫生和上级医院的功能定位
青岛市进一步明确了社区卫生服务机构和上级医疗机构的功能定位和职责。社区卫生服务机构是指以社区居民为主要服务对象，以提供常见病、多发病的预防、治疗和康复为主要服务内容，具有提供基本医疗服务和公共卫生服务基础性地位和作用的医疗卫生机构。社区卫生服务机构要在提供基层卫生保健服务的同时，为居民提供导诊、转诊和会诊服务。上级医疗机构是指二、三级综合医院及专科医院，主要开展危急重症、疑难病症、专科疾病的诊疗，并结合临床开展教育、科研工作，承担社区卫生服务的业务指导、技术支持、人才培养、双向转诊和会诊等任务。
双向转诊的条件
有关部门还明确规定了双向转诊中上转和下转的条件。
患者病情符合以下条件之一的，社区卫生服务机构应当及时将患者上转到上一级医院：1、临床各科急危重症，社区卫生服务机构难以实施有效救治的病例；2、不能确诊的疑难复杂病例；3、重大伤亡事故中，处置能力受限的病例；4、疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例；5、需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例；6、其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。
患者符合下列条例之一的，上级医疗机构应及时将患者下转到社区卫生服务机构：1、急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例；2、诊断明确，不需特殊治疗的病例；3、各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀；4、需要长期治疗的慢性病病例；5、老年护理病例；6、心理障碍等精神疾病恢复期可以在社区卫生服务机构进行恢复性治疗的病例；7、一般常见病、多发病病例。
双向转诊的程序
青岛市规定，社区卫生服务机构向上级医疗机构转诊时，应根据病人病情，征得患者或其家属同意，帮助选择适宜的转诊医院，介绍转诊医院的情况，取得患者合作。社区经治医生要填写双向转诊记录单和转诊卡，由患者携带就诊。
转诊病人如果为医保定点社区卫生服务机构的签约参保人，应按照医保相关规定办理转诊手续：即转诊患者的病情须经签约家庭医生联系人审核,并将转诊患者的基本信息、疾病和转诊意见等内容录入医保网络系统备案，并经医保经办机构对社区上传的转诊信息登记确认后，转诊患者的住院费用方可按医保相关规定直接在住院定点医院结算。因急诊、抢救直接住院治疗的，应当在住院7日内到本人定点社区补办转诊手续。
上级医疗机构在接收社区卫生服务机构转诊患者时，应简化就诊程序，建立接收转诊病人的”绿色通道”，为转诊患者在挂号、检查、住院等方面提供适当的优先服务，做好接诊患者的院内分诊。接诊医生在进行诊断治疗期间，有义务接受社区经治医生的咨询，将患者的治疗情况及时反馈给社区。
当病人病情稳定进入康复期，上级医疗机构应将病人及时转入社区卫生服务机构进行诊治。转诊时，住院医生应当填写双向转诊记录单回执，说明患者住院期间的治疗过程、继续治疗的建议和注意事项，并根据需要对转入社区的病人继续跟踪进行治疗和康复指导。对于符合医疗保险门诊大病、家庭病床或老年医疗护理条件的病人，可以在社区卫生服务机构办理门诊大病、家庭病床或老年医疗护理资格，并享受有关医保优惠政策。
对双向转诊患者的费用优惠
上级医疗机构可对社区上转来的患者的挂号费、诊察费等自行确定减免办法。社区卫生服务机构对下转患者实行”两免”（免收挂号费、诊查费）的服务，由此产生的费用成本由所在区财政解决。
对转诊患者的医疗保险优惠政策包括：
一、签约参保职工通过社区卫生服务机构转诊住院治疗的，其住院医疗费统筹起付标准减半执行，起付标准以上20000元以下的医疗费个人自负比例降低两个百分点。未经定点社区办理转诊手续而发生的住院医疗费不享受转诊优惠待遇。签约的老年居民、重度残疾人员，通过社区卫生服务机构转诊住院治疗的，其住院医疗费可享受城镇居民基本医疗保险待遇，未经定点社区办理转诊手续而发生的住院医疗费，基本医疗保险基金不予支付。
二、下转社区卫生服务机构就诊的参保职工门诊大病、老年医疗护理（含家庭病床）患者，可以享受定点社区的起付标准和个人负担比例，即起付线为300元，个人负担比例为8%,其中老年医疗护理（含家庭病床）患者属退休人员的个人负担比例为4%。下转社区卫生服务机构就诊的老年居民、重度残疾人员中的门诊大病患者的起付标准为300元，起付标准以上的医疗费基本医疗保险基金支付60%；老年医疗护理（含家庭病床）患者的起付标准为300元，起付标准以上的医疗费基本医疗保险基金支付70%。一个年度内，在定点社区发生的门诊医疗费累计超过100元以上部分，由基本医疗保险门诊统筹金按照30%的标准支付。
加强转诊管理
青岛市要求，上级医疗机构要确定具体管理双向转诊工作的职能科室或指定相应部门和工作人员，专职负责双向转诊的管理、协调和组织工作。根据规定建立转诊绿色通道，开通专线电话、传真等，减少环节，为转诊病人提供便利；对转来的患者实行优先就诊，根据病情，合理诊治，不做不必要的重复检查。
各医疗机构应严格掌握双向转诊条件和标准。社区卫生服务机构对病人必须进行认真检查和诊断，符合转诊条件的，应当及时转诊，避免延误病情；对不符合转诊条件的，应当采取积极治疗措施。上级医疗机构应将符合下转条件的病人及时转入社区进行治疗或康复。
社区卫生服务机构可与上级医疗机构住院定点医院本着让利和方便患者就医的原则，签订双向转诊协议，明确双方的权利义务，但决不允许按照转诊人数给予提成或回扣。一旦发现此类问题，对社区卫生服务机构取消其医保定点资格和社区卫生服务机构资质；对住院定点医院除在新闻媒体公开曝光，相应扣减有关资金总量控制指标外，情节严重者将移交有关部门追究其法律责任。
市卫生局、劳动和社会保障部门将制定相关考核办法，对双向转诊情况进行监督管理、考核检查，保证双向转诊工作健康、规范运转。
本报记者 王丽艳
《青岛日报》 2007年8月28日
保险中国 2007年08月28日 星期二 09:03