四大保险办法你可对号入座
社会基本医疗保险全覆盖，不同的人群又有各自适合的办法。苏州市的每一个居民都可以通过职工医疗保险办法、居民医疗保险办法、学生医疗保险办法、社会医疗救助办法对号入座，找到适合自己的参保办法。
居民医疗保险办法
《办法》规定，居民医疗保险参保对象为下列人员：(一)具有本市户籍，未享受职工医疗保险待遇，男年满60周岁、女年满50周岁以上的城镇居民(以下简称老年居民)。(二)具有本市户籍，在劳动年龄范围内，持有《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员。(三)本市1957年底前参加工作，1961年至1965年期间精减退职，20世纪80年代初已办理社会救济证的人员(以下简称精减退职人员)。(四)按照被征地农民基本生活保障的有关规定，按月领取生活补助费和征地保养金的人员(以下简称征地保养人员)。(五)具有本市户籍，在劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员。
居民医疗保险筹资办法和标准：(一)苏州市区居民医疗保险缴费标准为550元。其中老年居民由个人每年缴纳200元，财政按每人每年350元予以补助；2007年1月1日后户籍迁入本市不足10年，无养老金与医疗保障的老年居民，可以参加居民医疗保险，医疗保险费由个人全额缴纳。(二)征地保养人员由国土管理部门在征地时按每人10000元标准一次性从征地成本中划拨。(三)精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道，按每人10000元标准一次性缴纳。(四)失业人员由个人按居民医疗保险缴费标准全额缴纳。
居民医疗保险费结付办法：(一)参保居民在本人选定的定点社区医疗机构就诊，发生的符合规定的门诊医疗费用，在600元以内可享受居民医疗保险基金50%的医疗补助。(二)参保居民结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用按以下比例结付：(1)尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，在10万元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%的比例结付；(2)重症精神病在门诊使用规定的治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，由居民医疗保险基金按90%的比例结付。(三)参保居民在定点医院发生的符合规定的住院费用按以下比例结付：(1)参保居民住院起付标准按职工医疗保险在职职工标准执行；超过起付标准，在2万元(含2万元)以下的部分，居民医疗保险基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元(含4万元)的部分，居民医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元(含10万元)以内的部分，居民医疗保险基金按80%的比例结付。(2)参保居民在结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以10万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，居民医疗保险基金不再支付。
学生医疗保险办法
《办法》规定，学生医疗保险参保对象为下列人员：在本市托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校(不含大专段)就读的学生、儿童；在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本科学生和非在职研究生、高职高专学生、技校与职校的大专段学生；具有本市户籍，年龄在18周岁以下的不在校少年儿童和婴幼儿，以及父母为本市户籍，子女在外地学校(不包括国外及港澳台地区学校)就读的学生。
学生医疗保险筹资标准：(一)中小学生和少儿家庭按每人每年100元缴纳；财政按每人每年100元的标准予以补助。(二)大学生按每人每年80元缴纳医疗保险费，其中学生个人缴纳40元，学校缴纳40元，市属学校交纳的部分由财政列入预算安排，其他学校由学校统筹解决。(三)社保经办机构按月从基本医疗保险基金中按缴费工资基数5%。划转。本市用人单位的职工为其子女缴纳的学生医疗保险费，可以由参保学生父母双方单位各报销50%。
学生医疗保险费结付办法：参加学生保险的中小学生和少儿享受门诊、门诊特定项目与住院医疗保险待遇；大学生享受门诊特定项目与住院医疗保险待遇。(一)参保中小学生和少儿在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用，在600元以内享受学生医疗保险基金50%的医疗补助。(二)参保学生结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用按以下比例结付：(1)尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，累计在10万元以内的部分，由学生医疗保险基金按90%的比例结付。(2)重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在1000元以内的部分，由学生医疗保险基金按90%的比例结付。(3)再生障碍性贫血、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用，在6000元以内的部分，由学生医疗保险基金按70%的比例结付。(三)参保学生在定点医院发生的符合规定的住院费用按以下比例结付：(1)参保学生住院起付标准为500元；超过起付标准，在2万元(含2万元)以下的部分，学生医疗保险基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元(含4万元)的部分，学生医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元(含10万元)的部分，学生医疗保险基金按80%的比例结付；10万元以上至20万元(含20万元)的部分，学生医疗保险基金按90%的比例结付。(2)参保学生在一个结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以20万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，学生医疗保险基金不再支付。
此外，本市职工子女(不含大学生)在享受规定的学生医疗保险待遇的同时，其门诊和住院自负费用享受职工子女医疗费用补助待遇。职工医疗保险办法
《办法》规定，职工医疗保险参保对象为：本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织(以下简称用人单位)；用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员(以下简称参保职工)；在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台人员；六级以上残疾军人(以下简称残疾军人)参加职工医疗保险的，可以按规定享受职工医疗保险优抚政策。
职工医疗保险筹资办法和标准：(一)基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位统一按照全部职工工资总额的9%%缴纳，在职职工按本人缴费工资的2%%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员由个人按照职工医疗保险缴费基数的11%%按月缴纳。(二)地方补充医疗保险费由用人单位(不包括由财政全额拨款的机关事业单位)缴费、灵活就业人员缴费、基本医疗保险统筹基金划转和财政补贴组成。用人单位按照全部职工工资总额的1%%按月缴纳，社保经办机构从基本医疗保险费率中划出1%%，按月转入地方补充医疗保险统筹基金。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的1%%按月缴纳。(三)大额医疗费用社会共济基金来源为参保职工每人每月5元，由在职职工和退休人员个人缴纳。
参保职工门诊医疗费结付办法：(一)社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，个人账户的记入标准和使用范围为：(1)在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中45周岁以下的职工按本人缴费工资总额的3%记入；45周岁以上(含45周岁)的职工按本人缴费工资总额的4%记入。(2)退休人员个人账户按年龄段分别确定为：70周岁以下按全年800元记入；70周岁以上(含70周岁)按全年950元记入；建国前参加革命工作的老工人按全年1200元记入。从企业退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加，其中国家级劳动模范每人每年增加400元，省级劳动模范每人每年增加300元，市级劳动模范每人每年增加200元。(3)参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。往年个人账户既可以用于支付符合规定的门诊费用，也可以用于支付住院医疗费用中的自负部分。(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金。参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，个人账户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在2500元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。
参保职工门诊特定项目及医疗费结付办法：(一)尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗的药品及治疗费用累计在4万元(含4万元)以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付；4万元以上至10万元(含10万元)以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。(二)重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在2000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。(三)老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在2400元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。(四)家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为400元，超过起付标准累计在3000元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
参保职工住院费用结付办法：(一)参保职工住院起付标准按不同等级医院确定：市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员700元；区(县)级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员500元；乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工与退休人员均为400元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次(含)以上住院的起付标准统一为200元。职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。(二)参保职工住院费用超过起付标准，在最高支付限额10万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元(含4万元)以下的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；4万元以上至10万元(含10万元)的部分，基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。(三)参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。参保职工在领取失业保险金期间，依照有关规定享受失业医疗补助待遇。
参保职工享受医疗保险退休待遇的，必须同时符合下列条件：(一)按月领取基本养老金或者退休金；(二)职工医疗保险最低缴费年限：男满30年、女满25年；(三)外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限必须满10年。符合前款规定的人员，自社保经办机构办理退休手续后次月起，享受退休人员医疗保险待遇；缴费年限不符合前款规定的人员在办理退休手续时，应当由参保职工和用人单位按规定一次性补缴(补缴金额＝退休时上年全市职工平均工资×6%×不足缴费年限)后，方可享受退休人员医疗保险待遇。在2002年7月1日前参加工作的参保职工，其基本养老保险缴费年限可视作职工医疗保险的视同缴费年限；2002年7月1日后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。社会医疗救助办法
社会医疗救助对象包括：(一)持有民政部门核发的《苏州市城市(镇)居民最低生活保障救济(补助)金领取证》的人员(以下简称低保人员)。(二)持有民政部门核发的《苏州市低保边缘困难人群生活救助领取证》的人员(以下简称低保边缘人员)。(三)持有民政部门核发的《苏州市三无对象救助证》的人员(以下简称三无对象)。(四)持有民政部门核发的《苏州市农村五保户供养证》的人员(以下简称五保人员)。(五)持有总工会核发的《苏州市特困职工救助证》的人员(以下简称特困职工)。 (六)重症残疾人。(七)参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者。(八)市政府确定的其他救助对象。
社会医疗救助待遇：(一)本市城乡低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、重症残疾人以及持有残疾人证且父母没有工作的残疾学生，在按规定参加居民医疗保险和学生医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助，直接划拨到居民医疗保险和学生医疗保险财政专户。(二)符合规定的特困人员，在本市各级各类定点医疗机构就医时，免收普通门诊挂号费、诊疗费；其到政府指定的公惠医疗机构就医时，在享受相应的社会医疗保险待遇的基础上，自负医疗费用同步享受政府医疗救助待遇。社会医疗救助对象包括：(一)持有民政部门核发的《苏州市城市(镇)居民最低生活保障救济(补助)金领取证》的人员(以下简称低保人员)。(二)持有民政部门核发的《苏州市低保边缘困难人群生活救助领取证》的人员(以下简称低保边缘人员)。(三)持有民政部门核发的《苏州市三无对象救助证》的人员(以下简称三无对象)。(四)持有民政部门核发的《苏州市农村五保户供养证》的人员(以下简称五保人员)。(五)持有总工会核发的《苏州市特困职工救助证》的人员(以下简称特困职工)。 (六)重症残疾人。(七)参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者。(八)市政府确定的其他救助对象。
社会医疗救助待遇：(一)本市城乡低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、重症残疾人以及持有残疾人证且父母没有工作的残疾学生，在按规定参加居民医疗保险和学生医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助，直接划拨到居民医疗保险和学生医疗保险财政专户。(二)符合规定的特困人员，在本市各级各类定点医疗机构就医时，免收普通门诊挂号费、诊疗费；其到政府指定的公惠医疗机构就医时，在享受相应的社会医疗保险待遇的基础上，自负医疗费用同步享受政府医疗救助待遇。
保险中国 2007年10月30日 星期二 15:04